CONTOH SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN UNTUK PEMBERKASAN SERTIFIKASI GURU 2012

Lampiran 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMPELSARI

 Alamat : Jalan Tirtosari RT 02/4 Ampelsari Banjarnegara 53451

   Website: http://ampelsarisatu.blogspot.com/  email : ampelsarisatu@yahoo.co.id

 

SURAT KETERANGAN 24 JAM MENGAJAR

Nomor : 421.2/27/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                     : HARI UTOMO, S.Pd

NIP                                                         : 19650502 198608 1 003

Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A

Jabatan                                                 : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama                                                    : SUGENG WALUYO, S.Pd

NIP                                                         : 19550501 198304 1 001

NUPTK                                                  : 0833733636200022

Pangkat, Gol/Ruang                           : Pembina, IV/A

Tempat, tanggal lahir                         : Banjarnegara, 1 Mei 1955

Jabatan                                                 : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar menjadi guru di SD Negeri 1 Ampelsari Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegarai Provinsi Jawa Tengah yang sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru kelas II dengan beban mengajar 30 jam. Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Pasal 1 ayat 1 Tahun 2009 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan, guru yang bersangkutan telah terpenuhi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi keterangan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                :Banjarnegara

Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,

HARI UTOMO, S.Pd

NIP 19650502 198608 1 003

Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMPELSARI

 Alamat : Jalan Tirtosari RT 02/4 Ampelsari Banjarnegara 53451

   Website:http://ampelsarisatu.blogspot.com/   email : ampelsarisatu@yahoo.co.id

 

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 421.2/28/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                    : HARI UTOMO, S.Pd

NIP                                                         : 19650502 198608 1 003

Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A

Jabatan                                                  : Kepala Sekolah

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama                                                    : SUGENG WALUYO, S.Pd

NIP                                                         : 19550501 198304 1 001

NUPTK                                                  : 0833733636200022

Pangkat, Gol/Ruang                           : Pembina, IV/A

Tempat, tanggal lahir                        : Banjarnegara, 1 Mei 1955

Jabatan                                                : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar menjadi guru di SD Negeri 1 Ampelsari Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegarai Provinsi Jawa Tengah yang sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru kelas II dengan beban mengajar 30 jam.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                :Banjarnegara

Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,

HARI UTOMO, S.Pd

NIP 19650502 198608 1 003

Lampiran 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMPELSARI

 Alamat : Jalan Tirtosari RT 02/4 Ampelsari Banjarnegara 53451

   Website: http://ampelsarisatu.blogspot.com/  email : ampelsarisatu@yahoo.co.id

 

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF

Nomor : 421.2/29/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                    : HARI UTOMO, S.Pd

NIP                                                         : 19650502 198608 1 003

Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A

Jabatan                                                  : Kepala Sekolah

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama                                                    : SUGENG WALUYO, S.Pd

NIP                                                         : 19550501 198304 1 001

NUPTK                                                  : 0833733636200022

Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A

Tempat, tanggal lahir                          : Banjarnegara, 1 Mei 1955

Jabatan                                                  : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas terhitung sejak 1 April 1983 sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru kelas di SD Negeri 1 Ampelsari UPT Dindikpora Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi keterangan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                : Banjarnegara

Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,

HARI UTOMO, S.Pd

NIP 19650502 198608 1 003